FACTORES ANTICOAGULANTES

La sangre puede hacerse incoagulable en los vasos o in vitro por una serie de sustancias que inhiban el proceso de la coagulación en sus distintas etapas.

Neutralización del ion Ca. Diferentes sales de Na, K y amonio, citrato y oxalato, agregados a la sangre en cantidad suficiente, impiden la coagulación por combinación, precipitación o inactivación del ion Ca.

Antiprotrombina. En el hígado se sintetiza una sustancia activa, la heparina, que sería semejante al factor plasmático anti-protrombínico, que a su vez impide la formación de la trombina y que en el momento de la coagulación sería neutralizado por la tromboplastina.

TROMBINA

La trombina es una sustancia que se forma durante el proceso de la coagulación y que aparece en el suero después de la retracción del coágulo. Tiene un alto poder coagulante frente al fibrinógeno y pequeñas cantidades transforman centenares de fibrinógeno en fibrina, pudiendo provocar la coagulación del plasma al que se le ha añadido un anticoagulante.

Ella es un producto de la transformación de la protrombina, factor plasmático, en presencia del Ca y la tromboplastina.

PROTROMBINA

Es un glucoproteido de la fracción euglobulina, que contiene triptofano y azufre. Su síntesis se hace en el hígado para la que sería necesario la presencia de vitamina K.

Tiempo de protrombina Quick. La cantidad de protrombina en el suero es aproximadamente de 20 miligramos % pero su determinación práctica se hace por métodos indirectos. A 0,01 cc. de plasma hecho incoagulable por oxalato de potasio se le agrega 0,1 cc. de CI2Ca y 0,1 cc de solución de tromboplastina valorada y se mide el tiempo que tarda en producirse la coagulación, que normalmente es de 12 segundos.

Es el tiempo normal de protrombina de Quick.

Etapas del proceso de coagulación

Primera etapa. Actividad de tromboplastína. En las circunstancias en que ha de producirse una coagulación aparece une condición nueva resultante de la interacción de una serie de factores por el cual el plasma adquiere lo que se llama une actividad de tromboplastina. Estos factores son de origen celular y plasmático. 

De origen celular es la tromboplastinogenasa liberada al destruirse las plaquetas. De origen plasmático un mosaico de factores, todavía no bien estudiados, que comprender entre otros: la globulina antihemofílica o tromboplastinógeno, el factor Christmas o componente tromboplastina del plasma  el factor PTA o antecedente tromboplastina del plasma.

Segunda etapa. Esta actividad de tromboplastina en presencia de ión Ca actúe sobre la protrombina transformándola en trombina. Por otra parte en los tejidos como riñon, cerebro, etc., se encuentra una tromboplastina tisural con una parecida actividad de tromboplastina.

Este proceso es acelerado por la acción de otras sustancias entre las cuales se encuentran convertinas y acelerinas.

Tercera etapa. La trombina formada actúa sobre el fibrinógeno y lo transforma en fibrina.

Cuarta etapa. Retracción del coágulo para lo que también es necesario la presencia de plaquetas ya que en ausencia de ellas el coágulo es irretráctil.

Se describirán proximamente algunas de las sustancias que intervienen en este proceso.

Mecanismo de la coagulación

Diferentes teorías físicas, físico-químicas y enzimáticas han explicado este fenómeno. Para la teoría clásica "las plaquetas actuando junto con el Ca forman un fermento que activa la protrombina. La trombina, resultante actúa como enzima que activa el fibrinógeno para formar fibrina".

Antes de la coagulación existe en la sangre el Ca, la protrombina y el fibrinógeno. Durante ella aparecen la trombina y la fibrina.

Actualmente el proceso de la coagulación se escalona en 3 etapas.

Tiempo de sangría de Duke

Consiste en determinar el tiempo que demora en cohibirse una hemorragia provocada por una herida dermoepidérmica en el lóbulo de la oreja.

Cada 30 segundos se restaña el corrimiento sanguíneo, hasta que este cesa, lo que normalmente se produce entre los 3 y 4 minutos.

Una función de coagulación normal, exige entonces, en principio, un tiempo de coagulación en tubo de hasta 10 minutos, un tiempo de retracción de coágulo de hasta una hora y un tiempo de sangría de Duke de hasta 4 minutos.

HEMOSTASIS

La hemostasis es el proceso fisiológico por el cual se cohiben las hemorragias producidas por lesiones de los vasos.

Se llama trombosis el mecanismo por el cual la sangre coagula en el interior de los vasos y trombo el coágulo producido.

Esta hemostasis se hace por un doble mecanismo;  

a)   vascular,   que  consiste en una vasoconstricción para disminuir la luz del vaso y; 

b) sanguínea, que consiste en la aparición de un trombo blanco formado por la fibrina y las plaquetas, por detrás del cual se forma el trombo rojo.

FENOMENOS DE LA COAGULACION

Cuando extraemos una muestra de sangre por punción venosa y la ponemos en un tubo, vemos que durante un cierto tiempo conserva el estado líquido que tenía cuando circulante e intravascular. Al cabo de 6 a 10 minutos "coagula", el conjunto adopta una forma semisólida, de consistencia gelatinosa que adhiere a las paredes del tubo permitiendo invertir el mismo. Ese tiempo que tarde en formarse el coágulo, normalmente de ó a 10 minutos, es lo que se llama tiempo de coagulación.

Retracción del coágulo y exudación del suero.

Entre la media hora y la hora posterior a la extracción (tiempo de retracción del coágulo) se produce un segundo fenómeno que es el desprendimiento del coágulo de la pared del tubo, la disminución de su tamaño y la exudación fuera de él de un líquido amarillento que es el suero sanguíneo.

La coagulación es entonces el pasaje del estado líquido al estado semisólido, gel, y es producida por un cambio en la estructura coloidal del plasma, por precipitación en masa de la fracción fibrinógeno de las globulinas que se transforma en fibrina. Esta primero se dispone en forma de retículo microscópico y luego se agrega en mallas cada vez más gruesas que retienen los elementos figurados. En un segundo tiempo se produce la retracción de esa malla con expulsión de la parte líquida   (sinéresis), el suero.

PLAQUETAS O TROMBOCITOS

PLAQUETAS O TROMBOCITOS

Son los elementos más pequeños, unas tres mieras de diámetro, en número de 300.000 por milímetro cúbico, algo refrigentes, esféricas o alargadas.

Presentan un citoplasma homogéneamente azul claro en el que se ven granos azurófiios que pueden condensarse simulando formas nucleares.

Se ha identificado en su protoplasma un 6O % de proteinas y un 15 % de lipoides.

Su propiedad más característica es la facilidad con que se reúnen en grupos: aglutinación.
Se las encuentra en la luz de los vasos sanguíneos pero además entre las células del bazo y de los capilares del hígado y pulmón. Intervienen en la coagulación de la sangre y en la retracción del coágulo.

La coagulación de la sangre se alarga por disminución del número de plaquetas y se acelera por adición de plaquetas o de sus extractos.

Intervienen en la transformación de la protrombina en trombina por liberación de una sustancia llamada la tromboplastinogenasa.

Se tratará a continuación una serie de propiedades o características propias de la sangre que atañen al plasma o a ios glóbulos o a ambos a la vez.

MONOCITOS

Son los de mayor talla de la sangre, hasta 20 mieras, y es por eso que son llamados grandes mononucleares. Se encuentran 4 a 8 %, 300 por milímetro cúbico.

A) Núcleo. Es grande, oval, reniforme o escotado. Por contraste con el linfocito su estructura cromática es delicada y laxa (leptocromática). Hay una fina trama de basicromatina entre la que se dispone la oxicromatina.

B) Citoplasma. Es abundante en las formas típicas, de color azul ceniciento. Tiene numerosas granulaciones muy finas, punteadas, que respetan la concavidad del núcleo.

LINFOCITOS

Forman parte junto con los monocitos del grupo de células llamadas mononucleares. Se encuentra un 20 a 30 %, unos 1800 por milímetro cúbico. Los hay grandes con núcleo relativamente poco teñido y citoplasma abundante, 14 a 16 mieras; medianos, más pequeños, núcleo más coloreado, citoplasma que lo rodea como una simple banda y los pequeños Iinfocitos de ó a 8 mueras, con el núcleo muy teñido, pequeño y casi sin citoplasma.

A) Núcleo. Es redondeado u oval, con una cromatina característica de estructura grosera, en manchones irregulares (paqui-cromática) muy teñida por los colorantes básicos y con poca oxicromatina.

B) Citoplasma. Es de color celeste cielo, sin granulaciones, a veces raras granulaciones gruesas, punteado, azurófilo y habitualmente dejando un halo claro perinuclear.

GRANULOCITOS

Los granulocitos o polinucleares se caracterizan por tener el núcleo polilobulado con 2, 5 ó ó lóbulos y en el citoplasma granulaciones específicas características que desde Erlicht permiten diferenciarlos en neutrófilos, acidófilos y basófilos.

Neutrófilos. Comprenden el 60 a 65 % de las células blancas, 4 a 5.000 por milímetro cúbico en valores absolutos. Miden entre 8 y 14 micros y debe estudiarse el núcleo y el citoplasma.

A) Núcleo. Polimorfo, formado por varios lóbulos unidos por un filamento de cromatina no siempre visible, justifican el nombre de polinucleares que aún se conserva. Predominan los de 3 lóbulos. La cromatina se dispone en forma de gruesa red, de basicromatina, separada por espacios más claros de oxicromatina.

B) Citoplasma. Es ligeramente acidófilo y está sembrado de numerosas y finas granulaciones irregulares en su tamaño, de color violáceo distinto al del colorante (granulaciones metacromáticas) que ocupan el citoplasma e invaden ei núcleo.

Recuérdese el parentezco de estas células con algunos histiocitos o labrocitos, los mastzellen ya estudiados.

Células en cayado o bastón. Además de estas células adultas de ia serie granulocítica, circulan en la sangre periférica 2 a 3 % de células que tienen el núcleo en vías de lobulación o división. Adoptan entonces la forma de una media luna muy escotada o de un cayado de bastón. Son las células en bastón o en cayado de Schi-Iling que tienen el valor de células más jóvenes antecesoras de los granulocitos.

Clasificación de los glóbulos blancos

Por su tamaño y sus caracteres nucleares y protoplasmáticos los leucocitos se dividen en:

A) granulocitos
B) linfocitos
C) monocitos

En las siguientes publicaciones detallaremos cada uno de los tipos de glóbulos blancos.

Forma y tamaño de los glóbulos blancos

Son en general de forma esférica en la sangre circulante, fuera de los vasos tienen forma variada y muchos poseen amiboismo. Su tamaño oscila entre ó mieras para los pequeños linfocitos y 14 a 18 mieras para los polinucleares y grandes mononucleares.

Número. Su numeración se hace usando pipeta de dilución 1 en 20 y utilizando como diluyente el ácido acético al 1 % que destruye los glóbulos rojos. Se cuentan los leucocitos en 1 milímetro cuadrado de la cámara, sean 35 que multiplicado por 10 ya que la altura de la cámara es 0,1 mm. y luego por 20 que es la dilución nos da 7.000, que es la cifra aproximadamente normal, con variaciones entre ó.000 y 8.000 en el adulto. El niño recién nacido y lactantes tienen alrededor de 15.000 a 20.000 leucocitos. Los aumentos se llaman lecocitosis y las disminuciones leucopenia.   

GLOBULOS BLANCOS

En las preparaciones en fresco, se observa junto con los glóbulos rojos otros elementos, los leucocitos, que se reconocen por su mayor diámetro, por ei citoplasma incoloro y por la presencia de uno o más lóbulos nucleares.

Para estudiar la citología; sanguínea se practican "frottis" que son extensiones de sangre en capa muy delgada sobre el porta objeto y sobre el que se efectúan distintas coloraciones. Las más usadas son las de Wrigth y la de May - Grünwald - Giemsa. Esta se practica en tres tiempos:

1 ) período de fijación. Se cubre el frottis "con colorante de May-Grünwald (eosina y azul de metileno en alcohol metílico) durante tres minutos.

2) Período de coloración. Se diluye con agua destilada al medio dejando actuar 2 minutos. Se escurre y lava con agua.

3) Coloración de contraste. Se cubre el preparado con colorante de Giemsa (azureosina azul de metileno) diluido a razón de 3 gotas por ce. de agua durante 20 a 25 minutos.

En estas condiciones se aprecian los caracteres tintoriales del núcleo y las distintas granulaciones lo que permite hacer la clasificación de los glóbulos blancos o leucocitos.

Biología del hematíe

Como veremos los glóbulos se forman en los órganos hematopoyéticos particularmente en ia médula ósea. Su vida ha sido calculada en 30 a 40 días de duración y su destrucción se hace en el S. R. E. sobre todo del bazo e hígado. El destino ulterior de esta hemoglobina ha sido estudiado a propósito de la biogénesis.

Aminoácidos y proteínas. Numerosos aminoácidos corno la prolina, ácido glutámico, metionina, usina, leucina, alanina, etc., se han manifestado eficaces en la producción de glóbulos rojos. Los animales de experiencia carenciados de prote'nas padecen anemias que mejoran por su administración.

Hierro. Es un componente fundamental de la hemoglobina 57 % del Fe total. Se le encuentra también en depósitos (20%), en distintas fuente (16%) y en la mio-hemogiobina muscular (7%).

El Fe se ingiere con los alimentos y es ionizado por el HCI, haciendo posible su absorción al nivel del duodeno. Pasa al plasma sanguíneo y se fija (función ferropéxica) en el hígado, bazo y otros órganos de donde es utilizado para la síntesis de la hemoglobina.

Se ha encontrado el Fe radioactivo en los hematíes 4 horas después de su ingestión y es utilizado en la síntesis de la hemoglobina en ei plazo de 4 a 7 días. Se elimina en pequeña cantidad por la orina y bilis.

Cobre. En algunas especies e! pigmento transportador ce C: es la hemocianina.
Parece tener cierta influencia en la síntesis de ia hemoglobina y su carencia produce  una anemia hipocrómica.

Cobalto, níquel y manganeso. Del mismo modo a estos melóles se les adjudica acción en la eritropoyesis.

Vitaminas B. Se acepta que la piridoxina, el ácido nicotínico, la riboflavina, el ácido fólico, el ácido pantofénico y la biotina intervienen en la formación de los glóbulos rojos y sus carencias se traducen por anemias.

Principio  antianémico  y  vitamina  B 12.
La maduración normal de los eritrocitos exige la presencia  de este factor de Castle constituido por un facror extrínseco existente en la carne, leche y huevos y un factor intrínseco presente en la mucosa gastroduodenal.

Combinaciones de la hemoglobina

Carboodioxihemoglobina. El glóbulo rojo interviene también en el transporte de CO2 bajo forma de HbCO2 de los tejidos al pulmón. El 20 % de CO2 es conducido bajo forma de HbCO2 y el 70 % bajo forma de bicarbonato  globular.


Carboxihemoglobina. Es un compuesto resultante de la combinación con el CO que se encuentra en el gas del alumbrado, gases de combustión de automóviles, e'c, para el cual tiene una afinidad 200 veces mayor que para el O2 y que no sirve como transportador de O2. Existencias de 0,1 % de CO basta para inhibir el transporte de O2 con la consiguiente anoxia tisular.

Sulfohemogiohina. Es un compuesto estable resultado de la combinación con el azufre y que puede ser también origen de intoxicación.

Metahemoglobina. Es un derivado en el que el Fe está al estado férrico. No tiene afinidad por el o2 ni por lo tanto valor en la respiración. Aparece en intoxicaciones con anilinas, compuestos nitrosos, etc.

La sangre

La sangre es el medio interno circulante. Está formada por una parte líquida, el plasma en el que se hayan en suspensión los elementos figurados: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Por circulante es el que establece la interrelación entre todas las áreas celulares del organismo incorporándolas en individualidad.

CARACTERES FISICO-QUIMICOS

Volemia

La cantidad de sangre se estima por procedimientos directos (sangras totales) e indirectos, obteniéndose cifras que corresponden a 1/13 del peso corporal, 75 cc. por kilo de peso o sea unos 5,25 litros para 70 kilos. Debe distinguirse la sangre circulante de la sangre total, ya que como veremos, hay numerosos reservórios capilares: bazo, hígado, etc., donde una cantidad de sangre variable puede quedar estacionada.

Color

La sangre es de un color rojo vivo, rojo escarlata cuando es arterial, rojo oscura, negruzca, cuando es venosa, lo que se debe al distinto color de la hemoglobina oxigenada o reducida.

La densidad de la sangre total es de 1,050, la de los glóbulos, (masa globular), de 1.080 y la del plasma 1.030.

La densidad del plasma depende sobre todo de su tasa de proteínas a la que sigue estrechamente, siendo posible con fines prácticos, dosificar las proteínas del plasma o suero por medios indirectos midiendo la densidad, para lo que se le compara con sol. de densidad conocida de sulfato de cobre.

Viscosidad.

Depende principalmente de la cantidad de glóbulos y de las proteínas. Se ha calculado en 4 a 5 con relación a la del agua.

La sangre congelada en el organismo

La descongelación de la sangre se realiza a una temperatura delimitada entre los 37 y los 40 grados centígrados, a los efectos de obtener correctas condiciones para el posterior paso de desglicerolización . Los hematíes se mantienen a cuatro grados centígrados hasta el momento de la transfusión, que generalmente no supera las veinticuatro horas posteriores.

Como dato que avala la experiencia con esta metodología, cabe consignar que durante la guerra del Golfo las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos enviaron 100.000 unidades de sangre congeladas y que los cinco barcos de su flota naval tienen su propia reserva de hematíes criopreservados para atender cualquier eventualidad.

La sangre congelada

En un ambiente de asepsia total, y bajo rigurosas pautas de seguridad y control, se separan los glóbulos rojos y se agrega gllcerol como crioprotector celular. Para que su adición al concentrado de hematíes no provoque su destrucción, esta etapa debe realizarse de manera fraccionada, lentamente y a temperaturas adecuadas.

Las diferentes técnicas empleadas deben lograr una concentración final de glicerol de entre el 20 y el 40 por ciento, de acuerdo con la temperatura de congelación prevista. Una vez dado este paso, se procede al congelamiento de las unidades de reserva sanguínea en bolsas de P.V.C. estériles, identificadas con los datos y la firma del titular y computarizadas por el sistema de código de barras.

Los contenedores plásticos son colocados a 85 grados centígrados bajo cero en ultrafreezers, que garantizan a la sangre la conservación de sus cualidades durante más de diez años. En el caso de que el proceso se lleve a cabo a temperaturas inferiores a la señalada, en fase líquida de nitrógeno, son necesarios materiales de mayor resistencia para proteger la reserva. Los congeladores están equipados con circuitos eléctricos y motores por duplicado y en caso de corte de energía comienza a funcionar el grupo electrógeno automáticamente. Si hubiera algún problema con éste, entra en funcionamiento el back-up de gases líquidos que mantiene a la sangre bajo las mismas condiciones de temperatura.